Plućna tuberkuloza

Plućna tuberkuloza je infektivna patologija uzrokovana Kochovom bacilom, koju karakteriziraju klinički i morfološki različite varijante oštećenja plućnog tkiva. Raznolikost oblika plućne tuberkuloze uzrokuje varijabilnost simptoma. Za plućnu tuberkulozu najčešći su respiratorni poremećaji (kašalj, hemoptiza, kratkoća daha) i simptomi opijenosti (dugi subfebrilni, znojenje, slabost). Za potvrdu dijagnoze, zračenja, laboratorijskih testova, koristi se tuberkulinska dijagnoza. Kemoterapija plućne tuberkuloze provodi se s posebnim tuberkuloznim lijekovima; s destruktivnim oblicima, indicirano je kirurško liječenje.

Plućna tuberkuloza je bolest infektivne etiologije koja se javlja kod formiranja specifičnih upalnih žarišta u plućima i općeg sindroma intoksikacije. Učestalost plućne tuberkuloze ima drevnu povijest: infekcija tuberkulozom poznata je i predstavnicima ranih civilizacija. Nekadašnji naziv bolesti "htisis" na grčkom znači "potrošnja, iscrpljenost", a doktrina tuberkuloze nazvana je "phtisiologija". Do danas, plućna tuberkuloza nije samo biomedicinska, nego i ozbiljan socio-ekonomski problem. Prema WHO, svaki treći stanovnik planete zaražen je tuberkulozom, stopa smrtnosti od infekcije prelazi 3 milijuna ljudi godišnje. Plućna tuberkuloza je najčešći oblik infekcije tuberkuloze. Udio tuberkuloze u drugim lokalizacijama (zglobovi, kosti i kralježnice, genitalije, crijeva, serozne membrane, središnji živčani sustav, oči, koža) u strukturi incidencije znatno je manji.

Uzroci plućne tuberkuloze

Specifični agensi odgovorni za infektivnu prirodu bolesti su Mycobacterium tuberculosis (MBT). Godine 1882. Robert Koch prvi je opisao glavna svojstva patogena i dokazao svoju specifičnost, tako da je bakterija dobila ime svog pronalazača - Kochov štapić. Mikroskopski, mikobakterija tuberkuloza ima oblik ravnog ili blago zakrivljenog fiksnog štapića, širok 0,2-0,5 nm i dugačak 0,8-3 nm. Posebnost MBT-a je njihova visoka otpornost na vanjske utjecaje (visoke i niske temperature, vlažnost, kiseline, lužine, dezinfekcijska sredstva). Najniži uzročnici plućne tuberkuloze uzrokuju sunčevu svjetlost. Za ljude je opasnost ljudska bakterija i bakterija tuberkuloze goveda; infekcija s mikrobakterijama ptičjeg tipa je iznimno rijetka.

Glavni put infekcije u primarnoj plućnoj tuberkulozi je aerogena: od pacijenta s otvorenim ljudskim oblikom, mikobakterije se šire s česticama sluzi koje se izlučuju u okolinu pri razgovoru, kihanju, kašljanju; može se osušiti i proširiti preko prašine na znatnim udaljenostima. U respiratornom traktu zdrave osobe, infekcija češće ulazi kroz kapljice u zraku ili prašinu. U prehrani (uz upotrebu kontaminiranih proizvoda), kontakta (korištenjem uobičajenih higijenskih predmeta i pribora) i transplacentnog (intrauterinog) puta igraju manju ulogu u infekciji. Uzrok sekundarne plućne tuberkuloze je ponovno aktiviranje prethodno prenesene infekcije ili reinfekcije.

Međutim, MBT u tijelu ne dovodi uvijek do bolesti. Razmatraju se čimbenici protiv kojih se najčešće razvija plućna tuberkuloza: nepovoljna socijalna stanja, pušenje, pothranjenost, imunosupresija (HIV infekcija, uzimanje glukokortikoida, stanje nakon presađivanja organa), silikoza, dijabetes, kronično zatajenje bubrega, rak itd. U riziku od razvoja plućne tuberkuloze su migranti, zatvorenici, osobe koje pate od ovisnosti o drogama i alkoholu. Također je važna virulencija infekcije i trajanje kontakta s bolesnom osobom.

Smanjenjem lokalnih i općih čimbenika zaštite, mikobakterije nesmetano prodiru u bronhiole, a zatim u alveole, uzrokujući specifičnu upalu u obliku pojedinačnih ili višestrukih tuberkuloznih tuberkuloza ili žarišta sirutkaste nekroze. Tijekom tog perioda postoji pozitivna reakcija na tuberkulinski tuberkulinski test. Kliničke manifestacije plućne tuberkuloze u ovoj fazi često ostaju neprepoznate. Male žarišta mogu se samozapaljiti, ožiljci ili kalcificirati, ali ured u njima dugo traje.

"Buđenje" infekcije kod starih tuberkuloznih žarišta javlja se u sudaru s egzogenom superinfekcijom ili pod utjecajem nepovoljnih endogenih i egzogenih čimbenika. Sekundarna plućna tuberkuloza može biti eksudativna ili produktivna. U prvom slučaju, perifokalna upala se razvija oko početnog fokusa; u budućnosti, infiltrati se mogu podvrgnuti dezintegraciji, topljenju s odbacivanjem kazeoznih masa i stvaranjem šupljina. Kod produktivnih oblika tuberkuloznog procesa u plućima raste vezivno tkivo, što dovodi do plućne fibroze, bronhijalnog deformiteta, formiranja bronhiektazije.

Klasifikacija plućne tuberkuloze

Primarna plućna tuberkuloza prva je razvijena infiltracija plućnog tkiva kod osoba bez specifičnog imuniteta. Dijagnosticiran je uglavnom u djetinjstvu i adolescenciji; rjeđe u starijih i starijih osoba koje su u prošlosti imale primarnu infekciju koja je završila potpunim izlječenjem. Primarna plućna tuberkuloza može biti u obliku primarnog tuberkuloznog kompleksa (PTC), intratorakalne tuberkuloze limfnog čvora (VLHU) ili kronične tekuće tuberkuloze.

Sekundarna plućna tuberkuloza razvija se nakon ponovljenog kontakta s uredom ili kao posljedica reaktivacije infekcije u primarnom fokusu. Glavni klinički oblici sekundarne tuberkuloze su fokalne, infiltrativne, diseminirane, kavernozne (fibrozno-kavernozne), cirotične tuberkuloze i tuberkuloze.

Odvojeno razlikovati kognitivne tuberkuloze (tuberkuloza, razvija na pozadini pneumoconiosis), gornjih dišnih puteva tuberkuloze, dušnik, bronhija; tuberkulozni pleuritis. Kada se MBT ispusti u okolinu sa sputumom, oni govore o otvorenom obliku (VC +) plućne tuberkuloze; u odsutnosti izlučivanja bacila, u zatvorenom obliku (VC-). Također je moguća periodična ekskrecija bacila (VK ±).

Tijek plućne tuberkuloze karakteriziran je sukcesivnim izmjenjivim fazama razvoja: 1) infiltracijom, 2) dezintegracijom i zasijavanjem, 3) resorpcijom fokusa 4) zbijanjem i kalcifikacijom.

Klinički oblici plućne tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze kombinira znakove specifične upale pluća i regionalnog bronhoadenitisa. Može biti asimptomatska ili pod krinkom prehlade, tako da masovno probiranje djece (Mantoux test) i odraslih (profilaktička fluorografija) pridonosi otkrivanju primarne plućne tuberkuloze.

Češće se javlja subakutni: pacijent je zabrinut zbog suhog kašlja, subfebrila, umora, znojenja. S akutnom manifestacijom, klinika podsjeća na nespecifičnu upalu pluća (visoka temperatura, kašalj, bol u prsima, kratak dah). Kao rezultat liječenja javlja se resorpcija ili kalcifikacija PTK-a. U nepovoljnim slučajevima može biti komplicirana kazeoznom upalom pluća, stvaranjem šupljina, tuberkuloznim upala pluća, milijarnom tuberkulozom, diseminacijom mikobakterija s oštećenjem bubrega, kostiju i meninge.

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova

U VLHU tuberkulozi simptomi su uzrokovani kompresijom velikih bronhija i medijastinalnih organa s povećanim limfnim čvorovima. Ovaj oblik karakterizira suhi kašalj (hripavac, bitonal), povećanje cervikalnih i aksilarnih čvorova. Mlada djeca često imaju poteškoća s disanjem - eksiratorni stridor. Temperatura je niskog stupnja, mogu se pojaviti febrilne "svijeće".

Znakovi tuberkulozne intoksikacije uključuju anoreksiju, gubitak težine, umor, blijedu kožu, tamne krugove ispod očiju. Venska kongestija u prsnoj šupljini može ukazivati na širenje venske mreže na koži prsnog koša. Ovaj oblik je često kompliciran bronhijalnom tuberkulozom, segmentnim ili lobarnim atelektazama pluća, kroničnom upalom pluća, eksudativnim pleuritisom. Kada se slučajne mase slome iz limfnih čvorova, plućni žarišta tuberkuloze mogu se formirati iz limfnih čvorova kroz zid bronha.

Žarišna plućna tuberkuloza

Klinička slika fokalne tuberkuloze je slabo bez simptoma. Kašalj je odsutan ili se rijetko javlja, ponekad popraćen oslobađanjem oskudnog sputuma, bolova u boku. U rijetkim slučajevima bilježi se hemoptiza. Pacijenti češće obraćaju pozornost na simptome opijenosti: nestabilno subfebrilno stanje, slabost, apatija, smanjena učinkovitost. Ovisno o trajanju tuberkuloznog procesa javljaju se svježa i kronična fokalna plućna tuberkuloza.

Tijek fokalne plućne tuberkuloze relativno je blag. U bolesnika s oslabljenom imunološkom reaktivnošću bolest može napredovati do destruktivnih oblika plućne tuberkuloze.

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Klinička slika infiltrativne plućne tuberkuloze ovisi o veličini infiltracije i može varirati od blagih simptoma do akutne groznice, nalik gripi ili upali pluća. U potonjem slučaju dolazi do izražene visoke tjelesne temperature, zimice, noćnog znojenja i opće slabosti. Na dijelu dišnog sustava zabrinjava kašalj s ispljuvkom i tragovima krvi.

U upalnom procesu s infiltrativnim oblikom plućne tuberkuloze često se javlja pleura, koja uzrokuje pojavu boli u boku, pleuralnog izljeva, zaostajanja zahvaćene polovice prsnog koša tijekom disanja. Komplikacije infiltrativne plućne tuberkuloze mogu biti kazeozna upala pluća, atelektaza pluća, plućna krvarenja itd.

Diseminirana tuberkuloza pluća

Može se manifestirati u akutnom (milijarnom), subakutnom i kroničnom obliku. Tifusni oblik milijarne tuberkuloze pluća karakterizira prevladavanje sindroma intoksikacije nad bronhopulmonarnim simptomima. Počinje akutno s porastom temperature na 39–40 ° C, glavoboljom, dispeptičkim poremećajima, teškom slabošću i tahikardijom. Uz povećanu toksičnost može doći do narušene svijesti, delirija.

U pulmonarnom obliku plućne tuberkuloze, respiratorni poremećaji su izraženiji od samog početka, uključujući suhi kašalj, otežano disanje i cijanozu. U teškim slučajevima razvija se akutni kardiopulmonalni neuspjeh. Meningeal oblik odgovara simptomima oštećenja moždane ovojnice.

Subakutni tijek diseminirane plućne tuberkuloze popraćen je umjerenom slabošću, smanjenjem učinkovitosti, pogoršanjem apetita i gubitkom težine. Povremeno dolazi do porasta temperature. Kašalj produktivan, ne mnogo smetaju pacijentu. Ponekad je prvi znak bolesti plućno krvarenje.

Kronična diseminirana plućna tuberkuloza u odsutnosti egzacerbacije je asimptomatska. Tijekom izbijanja, klinička slika je blizu subakutnog oblika. Diseminirana tuberkuloza pluća opasna je u razvoju vanplućne tuberkuloze, spontanog pneumotoraksa, teškog plućnog krvarenja, amiloidoze unutarnjih organa.

Kavernozna i fibrozno-kavernozna plućna tuberkuloza

Tijek kavernoznog tuberkuloznog procesa je valovit. U fazi raspada, simptoma intoksikacije i hipertermije se povećava, kašalj se povećava i povećava se sputum, javlja se hemoptiza. Često se pridružuje bronhijalna tuberkuloza i nespecifični bronhitis.

Vlaknaste kavernozne plućne tuberkuloze karakterizira stvaranje šupljina s izraženim vlaknastim slojem i vlaknastim promjenama u plućnom tkivu oko šupljine. Potrebno je mnogo vremena, s periodičnim pogoršanjima općih infektivnih simptoma. S učestalim epidemijama razvijaju se respiratorni zatajenje II-III stupanj.

Komplikacije povezane s razaranjem plućnog tkiva su obilna plućna krvarenja, bronhopopleuralna fistula, gnojni pleuritis. Progresija kavernozne plućne tuberkuloze popraćena je endokrinim poremećajima, kaheksijom, amiloidozom bubrega, tuberkuloznim meningitisom, kardiopulmonalnim neuspjehom - u ovom slučaju prognoza postaje nepovoljna.

Cirotična plućna tuberkuloza

To je posljedica različitih oblika plućne tuberkuloze s nepotpunom involucijom specifičnog procesa i razvojem fibrosklerotskih promjena na njegovom mjestu. Kada su pneumocirroze bronhije deformirane, pluća su oštro smanjena, pleura je zgusnuta i često kalcificirana.

Promjene koje se javljaju u cirotičnoj plućnoj tuberkulozi uzrokuju vodeće simptome: tešku otežano disanje, vučnu bol u prsima, kašalj s gnojnim iskašljajem, hemoptizu. Pri egzacerbaciji, pridružit će se znakovi trovanja tuberkulozom i izlučivanje bacila. Karakterističan vanjski znak pneumocirrhosis je izravnavanje prsnog koša na zahvaćenoj strani, sužavanje i povlačenje interkostalnih prostora. S progresivnim tijekom postupno se razvija plućno srce. Cirotične promjene u plućima su nepovratne.

Plućna tuberkuloza

To je enkapsulirani gnjezd kazeusa koji se formira na kraju infiltrativnog, žarišnog ili diseminiranog procesa. Kod stabilnog tijeka simptoma ne dolazi do formiranja, slučajno se detektira radiografija pluća. U slučaju progresivne plućne tuberkuloze, intoksikacija se povećava, javlja se subfebrilnost, bol u prsima, kašalj s ispljuvkom, moguće hemoptiza. S raspadom fokusa tuberkuloza se može pretvoriti u kavernoznu ili fibro-kavernoznu plućnu tuberkulozu. Manje je uobičajeno regresiranje tijeka tuberkuloze.

Dijagnoza plućne tuberkuloze

Dijagnoza jednog ili drugog oblika plućne tuberkuloze postavlja specijalist za tuberkulozu na temelju kombinacije kliničkih, radioloških, laboratorijskih i imunoloških podataka. Za prepoznavanje sekundarne tuberkuloze, od velike je važnosti detaljna analiza povijesti.

Radiografija pluća je obvezna dijagnostička procedura koja omogućuje identificiranje prirode promjena u plućnom tkivu (infiltrativno, fokalno, kavernozno, diseminirano, itd.), Određivanje lokalizacije i prevalencije patološkog procesa. Otkrivanje kalcificiranih žarišta ukazuje na prethodno preneseni proces tuberkuloze i zahtijeva pojašnjenje podataka pomoću CT skeniranja ili MRI pluća. Ponekad, kako bi se potvrdila plućna tuberkuloza, potrebno je pribjeći pokusnom tretmanu s anti-tuberkuloznim lijekovima s procjenom dinamike rendgenske slike.

Detekcija MBT se postiže ponovljenim pregledom sputuma (uključujući PCR), bronhijalnom vodom za ispiranje i pleuralnim eksudatom. No, sama činjenica odsutnosti bacila nije razlog za isključivanje plućne tuberkuloze. Testovi za Pirke i Mantu su metode tuberkulinske dijagnoze, međutim, same metode mogu dati lažne rezultate.

Prema rezultatima dijagnostike, plućna tuberkuloza se razlikuje od upale pluća, sarkoidoze pluća, raka pluća, benignih i metastatskih tumora, pneumomikoze, ciste pluća, apscesa, silikoze, abnormalnog razvoja pluća i krvnih žila. Dodatne dijagnostičke metode mogu uključivati bronhoskopiju, pleuralnu punkciju, biopsiju pluća.

Liječenje i prevencija plućne tuberkuloze

U praksi tuberkuloze razvijen je integrirani pristup liječenju tuberkuloze pluća, uključujući terapiju lijekovima i, ako je potrebno, kirurške intervencije i mjere rehabilitacije. Liječenje se provodi u fazama: prvo u bolnici, zatim u lječilištima i, konačno, ambulantno.

Vremenski momenti zahtijevaju organizaciju terapijske prehrane, tjelesnog i emocionalnog mira. Glavnu ulogu ima specifična kemoterapija uz pomoć lijekova s antipuberkuloznom aktivnošću. Za liječenje različitih oblika plućne tuberkuloze razvijeni su i primijenjeni 3, 4 i 5-komponentni programi (ovisno o broju korištenih lijekova). Tuberkuloziti prve linije (obvezni) uključuju izoniazid i njegove derivate, pirazinamid, streptomicin, rifampicin, etambutol; aminoglikozidi, fluorokinoloni, cikloserin, etionamid, itd. služe kao sredstva drugog reda (dodatna) Metode za primjenu lijekova su različite: oralni, intramuskularni, intravenozni, endobronhijalni, intrapleuralni, inhalator. Tečajevi terapije protiv tuberkuloze provode se dugo vremena (u prosjeku, godinu dana ili duže).

Patogenetska terapija za plućnu tuberkulozu obuhvaća protuupalne lijekove, vitamine, hepatoprotektore, infuzijsku terapiju, itd. U slučaju rezistencije na lijekove, netolerancije na anti-tuberkulozne lijekove i plućnih krvarenja koristi se terapija kolapsa. Uz odgovarajuće indikacije (destruktivni oblici tuberkuloze pluća, empiema, ciroze i brojnih drugih), koriste se različite kirurške intervencije: kavernotomija, torakoplastika, pleurektomija i resekcija pluća.

Prevencija plućne tuberkuloze glavni je društveni problem i javni prioritet. Prvi korak na tom putu je obvezno cijepljenje novorođenčadi, djece i adolescenata. Za masovno probiranje u predškolskim i školskim ustanovama koriste se intrakutani uzorci tuberkulina Mantoux. Probiranje odrasle populacije provodi se provođenjem profilaktičke fluorografije.

Plućna tuberkuloza

Plućna tuberkuloza (zastarjela. Phthisis [1]) je lokalna manifestacija uobičajene infektivne bolesti koja je posljedica infekcije Mycobacterium tuberculosis. Oštećenje pluća manifestira se u različitim oblicima, ovisno o svojstvima patogena, imunobiološkom stanju tijela, putevima infekcije i drugim čimbenicima.

Plućna tuberkuloza može biti primarna i sekundarna. Primarna plućna tuberkuloza razvija se nakon primarne infekcije (obično u ranoj dobi). U tom razdoblju postoji sklonost hipereseričnim reakcijama, pojavi paraspecifičnih promjena, limfogenog i hematogenog širenja procesa s čestim lezijama limfnih čvorova, pleure i pojavom tuberkuloznih promjena u različitim organima. U velikoj većini slučajeva, ljudsko tijelo samostalno se nosi s primarnom tuberkulozom bez posebnog tretmana. Nakon toga, međutim, ostaju tragovi prenesene bolesti - petrifikacija, u kojoj ostaje održiva mikobakterija tuberkuloza.

Sekundarna tuberkuloza obično nastaje kao posljedica pogoršanja primarnih žarišta. Ali ponekad može biti posljedica sekundarne infekcije nakon oporavka od primarne tuberkuloze, jer je imunitet kod tuberkuloze nestabilan. Limfna i bronhogena diseminacija karakteristična je za sekundarnu tuberkulozu.

Plućna tuberkuloza može imati različite oblike [2]:

Na temelju stupnja prevalencije plućne tuberkuloze postoje:

Akutna miliarna tuberkuloza

Ovaj se oblik može razviti i tijekom primarne infekcije iu sekundarnoj fazi. Riječ je o maloj žarišnoj hematogenoj generalizaciji tuberkuloze kao posljedici prodora infekcije iz fokusa u krvotok [3].

Hematogena diseminirana plućna tuberkuloza

Ovaj se oblik može razviti i tijekom primarne infekcije iu sekundarnoj fazi. Karakterizira ga pojava tuberkularnih žarišta duž vaskularnih grana, koje se, u pravilu, nalaze simetrično u oba pluća.

Žarišna plućna tuberkuloza

Obično je sekundarno. Karakterizira ga prisutnost skupina žarišta veličine od nekoliko milimetara do centimetra, češće u jednom plućnom krilu.

Infiltrativna plućna tuberkuloza pluća

Ovaj oblik je pogoršanje fokalnih promjena u sekundarnoj tuberkulozi.

Plućna tuberkuloza

Tuberkulom (latinski tuberculum - tubercle, -ωμα iz κγκωμα - tumor), ili kardiomom pluća je neobičan oblik plućne tuberkuloze, sličan tumoru na rendgenskoj slici, otuda i njegovo ime.

Teški oblik tuberkuloze može se razviti i kod primarne infekcije i kod sekundarne tuberkuloze. Karakterizira ga brza kazeozna nekroza konfluentnih područja specifične pneumonije s tendencijom taljenja i stvaranja šupljina.

Kavernozna plućna tuberkuloza

Razvija se u slučajevima gdje napredovanje drugih oblika (primarna kompleksna, žarišna, infiltrativna, hematogena diseminirana tuberkuloza) dovodi do stvaranja šupljine, tj. Stabilne šupljine za razgradnju plućnog tkiva.

Vlaknasto-kavernozna plućna tuberkuloza

"Plućna tuberkuloza" - završna je faza progresivnog razvoja drugih oblika plućne tuberkuloze. Karakterizira ga prisutnost šupljine ili šupljina s izraženom fibroznom kapsulom, vlaknastim promjenama u plućnom tkivu i prisutnošću polimorfnih bronhogenih metastaza raznih lijekova.

Tuberkulozna upala pluća

Tuberkulozni pleuritis se dijeli na suhi i eksudativni. Po prirodi pleuralnog izljeva, eksudativni pleuritis može biti serozan i gnojan.

Pleuritis je obično komplikacija plućne tuberkuloze. Prijelaz tuberkuloznog procesa na pleuru moguć je kontaktnim, limfogenim i hematogenim [3].

Cirotična tuberkuloza

Uništavanje etiologije plućne tuberkuloze. To je završni stadij plućne tuberkuloze. Puknuće pluća je cirotični ili kavernozni cirotični proces koji je nastao kao posljedica hiperventilacije pluća u kombinaciji s tuberkuloznim i ne-tuberkuloznim upalnim promjenama ili kao posljedica ukupnih plućnih lezija s tuberkulozom sa sekundarnom fibrozom.

Ostali oblici

Retka su pleuralna tuberkuloza, laringealna tuberkuloza, dušnik.

Dijagnoza plućne tuberkuloze

Tipično, dijagnoza plućne tuberkuloze temelji se na analizi sputuma. Nedostaci ove metode uključuju teškoće prikupljanja dovoljne količine materijala, teškoća u identifikaciji mikobakterija zbog debljine sluzi. Osim toga, pacijent mora kašljati kada skuplja sputum, što povećava rizik za zdravstvene radnike. Ovi nedostaci omogućili su da se prevlada jednostavna i učinkovita metoda za dijagnosticiranje plućnih oblika tuberkuloze na bazi materijala za peroralno razmazivanje. Metoda se temelji na činjenici da se DNA mikobakterija može uhvatiti epitelnim stanicama usne šupljine i zatim detektirati pomoću lančane reakcije polimeraze (PCR) u razmazima iz usne šupljine [4] [5] [6].

tuberkuloza

Tuberkuloza (od lat. Tuberculum - tubercle, engleska tuberkuloza, grčki. Φυματίωση) - zarazna bolest ljudi i životinja (obično goveda, svinja, pilića) uzrokovanih nekoliko vrsta mikobakterija otpornih na kiseline (Mycobacterium genus) (zastarjelo ime - Kochova štap),

Zastarjelo ime za plućnu tuberkulozu jest potrošnja. Za osobu je bolest socijalno ovisna. Do 20. stoljeća tuberkuloza je bila praktički neizlječiva.

Sadržaj

Povijesna pozadina Uredi

Davno prije otkrića prirode zaraznih bolesti, pretpostavljalo se da je tuberkuloza zarazna bolest. Babilonski Codex Hammurabi je uspostavio pravo na razvod bolesne žene koja je imala simptome plućne tuberkuloze. U Indiji, Portugalu i Veneciji postoje zakoni koji zahtijevaju prijavu svih takvih incidenata.

Godine 1819. Rene Laennec predložio je metodu auskultacije pluća; To je bilo od velike važnosti u razvoju metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze.

Sredinom XIX stoljeća. Francuski pomorski liječnik B. Vilmen promatrao je širenje tuberkuloze na brodu od jednog bolesnog mornara. Da bi dokazao Wilmanovu zaraznu prirodu, sakupio je ispljuvak pacijenata i natopio ga u leglo zamoraca. Zaušnjak se razbolio od tuberkuloze i umro od njega. Wilman je zaključio da je tuberkuloza zarazna ("virulentna") bolest. Infektivnu prirodu tuberkuloze potvrdio je i patolog J. Konheim 1879. godine. Stavio je dijelove organa od pacijenata s tuberkulozom u prednju komoru oka kunića i promatrao stvaranje tuberkuloznih tuberkuloza.

Godine 1852. N.Pirogov je otkrio divovske stanice u tuberkuloznoj tuberkulozi.

Godine 1882. u Njemačkoj je Robert Koch, nakon 17 godina rada u laboratoriju, otkrio uzročnika tuberkuloze, koji se zvao Kochovom bacilom. Patogen je pronašao u mikroskopskom pregledu sputuma bolesnika s tuberkulozom nakon bojenja lijeka vesuvinom i metilenskim plavim. Potom je izolirao čistu kulturu patogena i uzrokovao je tuberkulozu u pokusnih životinja. Trenutno, TB liječnici koriste termin MBT (Mycobacterium tuberculosis).

Godine 1882. talijanski liječnik K. Forlani predložio je metodu liječenja tuberkuloze umjetnim pneumotoraksom. U Rusiji je tu metodu prvi put koristio A.N. Rubel 1910. godine.

Godine 1882. - 1884. F. Zil i F. Nelson predložili su učinkovitu metodu bojenja Mycobacterium tuberculosis koja je otporna na kiseline.

Godine 1887. otvorena je prva tuberkuloza protiv tuberkuloze u Edinburghu.

Godine 1890. Koch je prvi put primio tuberkulin, koji je opisao kao "ekstrakt vode-glicerina kultura tuberkuloze". Za dijagnostičke svrhe, Koch je predložio subkutani test s uvođenjem tuberkulina. Na kongresu liječnika u Berlinu Koch je izvijestio o mogućem preventivnom i čak terapeutskom učinku tuberkulina, testiranom u pokusima na zamorcima i primijenjen na sebe i svog suradnika (koji je kasnije postao njegova supruga). Godinu dana kasnije u Berlinu je donesen službeni zaključak o visokoj učinkovitosti tuberkulina u dijagnostici, ali su terapijska svojstva tuberkulina opisana kao kontradiktorna.

Godine 1895. V. Roentgen je otkrio rendgenske zrake. Ovo otkriće je kasnije igralo veliku ulogu u razvoju dijagnostike tuberkuloze.

Godine 1902. u Berlinu je održana prva Međunarodna konferencija o tuberkulozi.

Godine 1904., A.I.Abrikosov je objavio djela u kojima je opisao sliku žarišnih promjena u plućima tijekom početnih manifestacija tuberkuloze u odraslih (Abrikosov fokus).

Godine 1907. austrijski pedijatar i K.Pirke predložili su kožni test tuberkulinom da bi se identificirale osobe zaražene Mycobacterium tuberculosis i uveo koncept alergije.

Godine 1910. S. Manto i F. Mendel predložili su intradermalni postupak za primjenu tuberkulina, koji se u dijagnostičkim uvjetima pokazao osjetljivijim od kožnog.

Godine 1912. češki patolog A. Gon opisao je kalcificirani primarni tuberkulozni fokus (Gonov fokus).

Godine 1919. francuski mikrobiolog A. Calmette i veterinar K. Geren stvorili su vakcinski soj Mycobacterium tuberculosis za cijepljenje tuberkuloze. Vrsta je dobila naziv "Bacillus Calmette-Guérin (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Prvi put BCG cjepivo uvedeno je novorođenčetu 1921. godine.

Godine 1925. Calmette je profesoru LA Tarasevichu predao soj BCG cjepiva, koji je nazvan BCG-1. Nakon tri godine eksperimentalnog i kliničkog ispitivanja, utvrđeno je da je cjepivo bezopasno. Smrtnost od tuberkuloze među cijepljenom djecom u okolini nosača bakterija bila je manja nego kod necijepljene djece. Godine 1928. preporučeno je cijepljenje BCG novorođenčadi iz žarišta tuberkulozne infekcije. Od 1935. cijepljenje se počelo provoditi u velikim razmjerima ne samo u gradovima, nego iu ruralnim područjima. Sredinom 1950-ih cijepljenje novorođenčadi postalo je obvezno. Do 1962. provedena je uglavnom oralna cijepljenja novorođenčadi, a od 1962. godine počela se primjenjivati učinkovitija intradermalna metoda primjene cjepiva za cijepljenje i revakcinaciju. Godine 1985. za cijepljenje novorođenčadi s opterećenim postnatalnim razdobljem predloženo je BCG-M cjepivo koje omogućuje smanjenje antigenog opterećenja cijepljenih.

Od sredine 1930-ih počelo je kirurško uklanjanje tuberkuloze zahvaćene plućima.

Godine 1943. Z. Vaksman je, zajedno s Shatsu i Bouzy, primio streptomicin, prvi antimikrobni lijek koji je imao bakteriostatski učinak na mikobakteriju tuberkulozu.

Od 1954. koriste se pripravci para-aminosalicilne kiseline (PAS), tibona i izonikotinske kiseline (izoniazid, ftvazid, salyuzid, metazid).

Početkom 1970-ih počeli su se koristiti rifampicin i etambutol.

Do kraja 20. stoljeća opseg lijekova koji se koriste u ftiologiji značajno se proširio.

Uzročnik je Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Uzročnici tuberkuloze su bakterije otporne na kiseline (rod Mycobacterium). Poznato je ukupno 74 vrste takvih mikobakterija. Rasprostranjeni su u tlu, vodi i među ljudima. Međutim, tuberkuloza kod ljudi je uzrokovana Mycobacterium tuberculosis (ljudska vrsta), Mycobacterium bovis (bika vrsta) i Mycobacterium africanum (intermedijerne vrste). Glavna osobina Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenost koja se manifestira u virulenciji. Virulentnost može značajno varirati ovisno o čimbenicima okoline i manifestirati se na različite načine ovisno o stanju mikroorganizma koji je podvrgnut bakterijskoj agresiji.

Tuberkuloza kod ljudi najčešće se javlja kada je zaražena ljudskim patogenom. Raspodjela MBT-a je zabilježena uglavnom u ruralnim područjima.

Oblik - blago zakrivljena ili ravna štapić 1-10 mikrona × 0,2-0,6 mikrona. Krajevi su blago zaobljeni. Obično su duge i tanke, ali uzročnici bikova tipa su deblji i kraći.

MBT su fiksne, ne tvore mikrospore i kapsule.

U bakterijskoj stanici se razlikuje:

mikrokapsula - zid od 3-4 sloja debljine 200-250 nm, čvrsto povezan s staničnom stijenkom, sastoji se od polisaharida, štiti mikobakteriju od vanjskog okoliša, nema antigenska svojstva, ali pokazuje serološko djelovanje;
stanična stijenka - ograničava mikobakteriju izvana, osigurava stabilnost veličine i oblika stanica, mehaničku, osmotsku i kemijsku zaštitu, uključuje faktore virulencije - lipide, čija frakcija fosfatida veže virulenciju mikobakterija.
homogena bakterijska citoplazma;
citoplazmatska membrana - uključuje lipoproteinske komplekse, enzimske sustave, tvori intracitoplazmatski membranski sustav (mezosom);
nuklearna tvar - uključuje kromosome i plazmide

Proteini (tuberculoproteini) glavni su nositelji antigenih svojstava ordinacije i pokazuju specifičnost u reakcijama preosjetljivosti odgođenog tipa. Ovi proteini uključuju tuberkulin. Detekcija antitijela u serumu bolesnika s tuberkulozom povezana je s polisaharidima. Lipidne frakcije doprinose otpornosti mikobakterija na kiseline i baze.

Mycobacterium tuberculosis - aerob, Mycobacterium bovis i Mycobacterium africanum - aerophiles.

Ured ne luči endo- i egzotoksine, stoga nema kliničkih simptoma kada se zaraze. Budući da se MBT razmnožava i tkiva postaju osjetljivija na tuberculoproteine, pojavljuju se prvi znakovi infekcije (pozitivna reakcija na tuberkulin).

Ured pomnožite jednostavnom podjelom na dvije stanice. Ciklus podjele - 14-18 sati. Ponekad se reprodukcija odvija buđenjem, rijetko grananjem.

Ured je vrlo otporan na ekološke čimbenike. Izvan tijela, oni zadržavaju svoju održivost više dana, u vodi - do 5 mjeseci. No, izravna sunčeva svjetlost ubija ured za sat i pol, a ultraljubičaste zrake za 2-3 minute. Vrela voda uzrokuje smrt ureda u mokrom sputumu nakon 5 minuta, u suhom - nakon 25 minuta. Dezinficijensi koji sadrže klor ubijaju MBT unutar 5 sati.

MBT apsorbira makrofagi u procesu fagocitoze, zadržava svoju održivost dugo vremena i može uzrokovati bolest nakon nekoliko godina asimptomatskog postojanja.

MBT može formirati L-oblike s smanjenom brzinom metabolizma i smanjenom virulentnošću. L-oblici mogu dugo trajati (ustrajati) u tijelu i poticati (inducirati) imunitet na tuberkulozu.

Ured može postojati u obliku vrlo malih oblika koji se mogu filtrirati i koji su izolirani od pacijenata koji su dugo vremena uzimali lijekove protiv tuberkuloze.

Patogeneza i patološka anatomija Uredi

U organima zahvaćenim tuberkulozom (pluća, limfni čvorovi, koža, kosti, bubrezi, crijeva itd.) Razvija se specifična “hladna” tuberkulozna upala koja je uglavnom granulomatozne prirode i dovodi do stvaranja višestrukih tuberkuloza s tendencijom raspadanja - tuberkule.

Tuberkuloza primarne infekcije mikobakterijama i skriveni tijek tuberkulozne infekcije Uredi

Primarna ljudska infekcija u uredu obično se događa u zraku. Ostali putevi ulaska - prehrambeni, kontaktni i transplacentalni - mnogo su rjeđi.

Dišni sustav zaštićen je od prodora mikobakterija mukokiliarnim klirensom (sekrecija sluzi iz vrčastih stanica respiratornog trakta, koja lijepi prihvaćene mikobakterije, te daljnje uklanjanje mikobakterija valovitim oscilacijama cilijarnog epitela). Kršenje mukocilijarnog klirensa oštrim i kroničnim upalama gornjih dišnih puteva, dušnika i velikih bronha, kao i pod utjecajem toksičnih tvari, omogućuje ulazak mikobakterija u bronhiole i alveole, nakon čega se značajno povećava vjerojatnost infekcije i tuberkuloze.

Mogućnost infekcije alimentarnim putem potječe od stanja crijevnog zida i njegove apsorpcijske funkcije.

Uzročnici tuberkuloze ne izlučuju egzotoksin koji bi mogao stimulirati fagocitozu. Mogućnosti fagocitoze mikobakterija u ovoj fazi su ograničene, tako da se prisutnost male količine patogena u tkivima ne pojavljuje odmah. Mikobakterije su izvan stanica i polako se razmnožavaju, a tkiva neko vrijeme zadržavaju normalnu strukturu. Ovo stanje se naziva "latentni mikrobizam". Bez obzira na početnu lokalizaciju s strujom, limfa ulazi u regionalne limfne čvorove, nakon čega se limfogeni širi kroz tijelo - javlja se primarna (obvezna) mikobakterija. Mikobakterije se zadržavaju u organima s najrazvijenijim mikrocirkulacijskim slojem (pluća, limfni čvorovi, kortikalni sloj bubrega, epifize i cjevaste kosti, metafiza, ampularni-fimbralni odjeli jajovoda, uvealni trakt oka). Kako se patogen nastavlja umnožavati, a imunitet još nije formiran, populacija patogena se značajno povećava.

Međutim, fagocitoza počinje na mjestu velikog broja mikobakterija. U početku, patogeni počinju fagirati i uništiti polinuklearne leukocite, ali bezuspješno - svi umiru, nakon što dođu u kontakt s uredom zbog slabog baktericidnog potencijala.

Zatim su makrofagi povezani s MBT fagocitozom. Međutim, MBT sintetizira ATP-pozitivne protone, sulfate i čimbenike virulencije (faktore kabela), što rezultira poremećajem funkcije lizosoma makrofaga. Formiranje fagolizosoma postaje nemoguće, stoga lizosomski makrofagni enzimi ne mogu utjecati na apsorbirane mikobakterije. MBT se nalaze unutar stanice, i dalje rastu, množe se i sve više oštećuju stanicu domaćina. Makrofagi postupno umiru, a mikobakterije ponovno ulaze u izvanstanični prostor. Taj se proces naziva "nepotpuna fagocitoza".

Stečeni stanični imunitet Uredi

Osnova stečenog staničnog imuniteta je učinkovita interakcija makrofaga i limfocita. Od posebnog značaja je kontakt makrofaga s T-pomagačima (CD4 +) i T-supresorima (CD8 +). Makrofagi koji su apsorbirali MBT eksprimiraju mikobakterijske antigene (u obliku peptida) na svojoj površini i oslobađaju interleukin-1 (IL-1) u međustanični prostor, koji aktivira T-limfocite (CD4 +). S druge strane, T-pomoćne stanice (CD4 +) interagiraju s makrofagima i opažaju informacije o genetskoj strukturi patogena. Senzibilizirani T-limfociti (CD4 + i CD8 +) izlučuju hemataksine, gama-interferon i interleukin-2 (IL-2), koji aktiviraju migraciju makrofaga prema mjestu MBT, povećavaju enzimatsku i ukupnu baktericidnu aktivnost makrofaga. Aktivirani makrofagi intenzivno proizvode reaktivne vrste kisika i vodikov peroksid. To je takozvana eksplozija kisika; djeluje na patogene tuberkuloze fagocitoze. Uz istovremenu izloženost L-argininu i faktoru tumorske nekroze-alfa nastaje dušikov oksid NO, koji također ima antimikrobni učinak. Kao rezultat svih tih procesa, destruktivno djelovanje MBT na fagolizosome slabi, a bakterije uništavaju lizosomski enzimi. Uz odgovarajući imunološki odgovor, svaka sljedeća generacija makrofaga postaje sve više imunokompetentna. Medijatori koje izlučuju makrofagi također aktiviraju B-limfocite odgovorne za sintezu imunoglobulina, ali njihova akumulacija u krvi ne utječe na otpornost tijela na MBT. Međutim, B-limfocitna proizvodnja opsonirajućih antitijela, koja obuhvaćaju mikobakterije i potiču njihovo lijepljenje, korisna je za daljnju fagocitozu.

Povećanje enzimske aktivnosti makrofaga i njihovo oslobađanje raznim medijatorima može dovesti do pojave stanica hipersenzitivnosti odgođenog tipa (PCHRT) na MBT antigene. Makrofagi se transformiraju u gigantske Pirogov-Langhansove epitelijalne stanice koje su uključene u ograničavanje područja upale. Formira se eksudativno-produktivni i produktivni tuberkulozni granulom, čije formiranje ukazuje na dobar imunološki odgovor na infekciju i sposobnost tijela da lokalizira mikobakterijsku agresivnost. Na vrhuncu granulomatozne reakcije u granulomu su T-limfociti (prevladavaju), B-limfociti, makrofagi (izvode fagocitozu, izvode afektorske i efektorske funkcije); makrofagi se postupno transformiraju u epitelioidne stanice (izvodi se pinocitoza i sintetiziraju se hidrolitički enzimi). U središtu granuloma može se pojaviti mala površina kazeozne nekroze, koja nastaje iz tijela makrofaga ubijenih u kontaktu s uredom.

PCVT reakcija pojavljuje se 2-3 tjedna nakon infekcije, a prilično izražena stanična imunost nastaje nakon 8 tjedana. Nakon toga usporava se reprodukcija mikobakterija, njihov ukupni broj se smanjuje, specifična upalna reakcija se smanjuje. Međutim, ne dolazi do potpunog uklanjanja patogena iz žarišta upale. Preostali MBT su lokalizirani intracelularno (L-oblici) i sprečavaju stvaranje fagolizosoma, stoga nisu dostupni za lizosomske enzime. Takav imunitet protiv tuberkuloze naziva se nesterilnim. Preostali MBT podržavaju populaciju osjetljivih T-limfocita i osiguravaju odgovarajuću razinu imunološke aktivnosti. Na taj način, osoba može održavati MBT u svom tijelu duže vrijeme ili čak doživotno. Kada je imunitet oslabljen, postoji opasnost od aktiviranja očuvane MBT populacije i bolesti tuberkuloze.

Stečena imunost prema MBT-u je smanjena kod AIDS-a, šećerne bolesti, peptičkog ulkusa, zlouporabe alkohola i dulje uporabe lijekova, kao i tijekom posta, stresnih situacija, trudnoće, liječenja hormonima ili imunosupresiva.

Općenito, rizik od razvoja tuberkuloze kod novo zaražene osobe je oko 8% u prve 2 godine nakon infekcije, postupno se smanjuje u narednim godinama.

Pojava klinički značajne tuberkuloze Edit

U slučaju nedovoljne aktivacije makrofaga, fagocitoza je neučinkovita, umnožavanje MBT-a nije kontrolirano i stoga se događa eksponencijalno. Fagocitne stanice se ne nose s volumenom rada i masovno umiru. Istovremeno veliki broj medijatora i proteolitičkih enzima koji oštećuju susjedna tkiva ulaze u izvanstanični prostor. Pojavljuje se neka vrsta „ukapljivanja“ tkiva, formira se poseban hranjivi medij koji potiče rast i reprodukciju izvanstanično lociranog ILO-a.

Velika populacija MBT-a narušava ravnotežu u imuni obrani: povećava se broj T-supresora (CD8 +), smanjuje imunološka aktivnost T-pomagača (CD4 +). Isprva se dramatično povećava, a zatim antigeni SCVT do MBT slabe. Upalna reakcija postaje uobičajena. Propusnost vaskularnog zida se povećava, proteini plazme, leukociti i monociti ulaze u tkiva. Formiraju se tuberkulozni granulomi u kojima prevladava kazeozna nekroza. Infiltracija vanjskog sloja polinuklearnim leukocitima, makrofagima i limfoidnim stanicama raste. Pojedinačni se granulomi spajaju, povećava se ukupna količina tuberkuloznih lezija. Primarna infekcija pretvara se u klinički izraženu tuberkulozu.

Glavne kliničke manifestacije Uredi

Plućna tuberkuloza može biti asimptomatska ili neprimjereno dugotrajna i može se slučajno otkriti tijekom rendgenskog snimanja prsnog koša ili rendgenskog snimka prsnog koša. Činjenica zasađivanja tijela mikrobakterijom tuberkuloze i formiranje specifične imunološke hiperreaktivnosti također se može ustanoviti kada se provode tuberkulinski testovi.

U slučajevima kada se tuberkuloza očituje klinički, najčešće prvi simptomi su nespecifične manifestacije trovanja: slabost, bljedilo, povećan umor, letargija, apatija, niska temperatura (oko 37 C, rijetko iznad 38), znojenje, osobito uznemiravanje pacijenta noću, gubitak težine. Često se otkrije generalizirani limfni čvor ili limfadenopatija ograničena na skupinu limfnih čvorova - povećanje veličine limfnih čvorova. Ponekad je moguće identificirati specifičnu leziju limfnih čvorova - "hladnu" upalu.

U krvi bolesnika s tuberkulozom ili osjemenjenih tuberkuloznim mikobakterijama, laboratorijski testovi često otkrivaju anemiju (smanjenje broja crvenih krvnih stanica i sadržaja hemoglobina), umjerenu leukopeniju (smanjenje broja leukocita). Neki stručnjaci tvrde da je anemija i leukopenija kod infekcije tuberkulozom posljedica utjecaja mikobakterijskih toksina na koštanu srž. Prema drugoj točki gledišta, sve je upravo suprotno - mikobakterija tuberkuloza uglavnom „napada“ uglavnom na oslabljene pojedince - ne nužno pateći od klinički izraženih stanja imunodeficijencije, već obično s blago smanjenim imunitetom; ne mora nužno patiti od klinički teške anemije ili leukopenije, ali ima te parametre blizu donje granice norme, itd. U tom tumačenju, anemija ili leukopenija nisu izravna posljedica infekcije tuberkulozom, već, naprotiv, preduvjet za njezino pojavljivanje i već postojeći (premorbidni) čimbenik prije bolesti.

Nadalje, tijekom razvoja bolesti, više ili manje očiti simptomi zahvaćaju zahvaćeni organ. Kod plućne tuberkuloze to je kašalj, iscjedak sputuma, teško disanje u plućima, ponekad otežano disanje ili bol u prsima (obično ukazuje na prianjanje tuberkuloznog pleuritisa), hemoptizu. Kod crijevne tuberkuloze - te ili druge povrede funkcije crijeva, konstipacija, proljev, krv u izmetu itd. U pravilu (ali ne uvijek), oštećenje pluća je primarno, a drugi organi sekundarno utječu na hematogenu diseminaciju. No postoje slučajevi razvoja tuberkuloze unutarnjih organa ili tuberkuloznog meningitisa bez ikakvih kliničkih ili radioloških znakova plućnih lezija i bez takvih povijest lezija.

Prevencija Uredi

Glavna prevencija tuberkuloze danas je BCG cjepivo (BCG). Obično se nalazi u rodilištu u prvim danima života djeteta. U dobi od 6-7 godina s negativnom reakcijom, Mantoux se revakcinira.

Također, s dramatičnom promjenom Mantoux reakcije tijekom jedne godine (tzv. "Turn"), ftisijatrici se može ponuditi profilaktička kemoterapija s nekoliko lijekova, obično u kombinaciji s hepatoprotektorima.

Liječenje Uredi

Liječenje tuberkuloze je složena stvar koja zahtijeva puno vremena i strpljenja, kao i integrirani pristup.

Osnova liječenja tuberkuloze danas je višekomponentna anti-tuberkulozna kemoterapija. Na početku anti-tuberkulozne kemoterapije razvijena je i predložena trokomponentna terapija prvog reda:

Ova je shema postala klasika. Vladala je desetljećima u ftiologiji i mogla je spasiti živote velikog broja oboljelih od tuberkuloze. Istovremeno, u vezi s povećanjem rezistencije mikobakterijskih sojeva izoliranih iz bolesnika, postalo je potrebno ojačati režime anti-tuberkulozne kemoterapije. Kao rezultat toga, razvijena je četverostruka shema prve linije kemoterapije:

U bilo kojem načinu (4- ili 5-komponentna), najotrovnija aminoglikozidna komponenta (streptomicin ili kanamicin) obično se poništava nakon nekoliko mjeseci terapije kako bi se izbjeglo stvaranje ireverzibilne gluhoće i lezija vestibularnog aparata.

Ako, unatoč 4-5-komponentnom kemoterapijskom režimu, mikobakterije još uvijek razvijaju otpornost na jedan ili više korištenih kemoterapijskih lijekova, onda se koriste drugi lijekovi za kemoterapiju - etambutol, cikloserin, kapreomicin itd.

Osim kemoterapije, veliku pozornost treba posvetiti intenzivnoj, kvalitetnoj i raznovrsnoj prehrani oboljelih od tuberkuloze, povećanju tjelesne težine sa smanjenom težinom, korekciji hipovitaminoze, anemije, leukopenije (stimulacija eritro-i leukopoeze). Bolesnici s tuberkulozom, koji pate od alkoholizma ili ovisnosti o drogama, trebali bi se podvrgnuti detoksikaciji prije početka kemoterapije protiv tuberkuloze.

Nezaobilazna komponenta liječenja tuberkuloze je stimulacija imunosti na T-stanice. To je posebno važno jer lijekovi protiv tuberkuloze imaju samo tuberkulozatsko, ali ne i tuberkulocidno djelovanje, a bez pomoći citotoksičnog imuniteta domaćina T-stanica, nijedna kemoterapija ne može izliječiti tuberkulozu. Koriste se levamizol, pripravci timusa, itd. Pacijenti s tuberkulozom koji primaju imunosupresivne lijekove za bilo koju indikaciju pokušavaju smanjiti svoje doze ili ih potpuno poništiti, smanjiti stupanj imunosupresije ako klinička situacija bolesti koja zahtijeva imunosupresivnu terapiju to dopušta. Pokazalo se da pacijenti s HIV infekcijom i tuberkulozom imaju specifičnu anti-HIV terapiju paralelno s tuberkulozom.

Glukokortikoidi u liječenju tuberkuloze koriste se vrlo ograničeno zbog njihovog jakog imunosupresivnog učinka. Glavna indikacija za propisivanje glukokortikoida je jaka, akutna upala, teška intoksikacija, itd. Istodobno se glukokortikoidi propisuju relativno kratko vrijeme, u minimalnim dozama i samo u pozadini snažne (5-komponentne) polikemoterapije.

Vrlo važnu ulogu u liječenju tuberkuloze ima i spa tretman. Odavno je poznato da Mycobacterium tuberculosis ne voli dobru oksigenaciju i preferira se smjestiti u relativno loše oksigenirane vrhove pluća. Poboljšanje oksigenacije pluća, opaženo intenziviranjem disanja u tankom zraku planinskih odmarališta, doprinosi inhibiciji rasta i razmnožavanja mikobakterija. U istu svrhu (stvaranje stanja hiperoksigenacije na mjestima gdje se nakupljaju mikobakterije), ponekad se koristi i hiperbarična oksigenacija, itd.

Kirurška metoda liječenja tuberkuloze nije u potpunosti izgubila svoje značenje - u uznapredovalim slučajevima može biti korisno primijeniti umjetni pneumotoraks, ukloniti zahvaćena pluća ili njegov lobe, isušiti špilje itd.

Epidemiologija Uredi

Trenutno 9 milijuna ljudi diljem svijeta svake godine oboli od tuberkuloze, od čega 3 milijuna umire od komplikacija. U Rusiji stopa smrtnosti od tuberkuloze iznosi 18 na 100 tisuća stanovnika godišnje, tako da oko 25.000 ljudi godišnje umre od tuberkuloze. U Europi je smrtnost od tuberkuloze 3 puta manja [1].

tuberkuloza

Tuberkuloza (od lat. Tuberculum - tubercle) široko je rasprostranjena u svijetu infektivne bolesti ljudi i životinja, uzrokovana raznim vrstama mikobakterija, u pravilu Mycobacterium tuberculosis (Kochov bacil) [1]. Tuberkuloza obično pogađa pluća, rjeđe pogađa druge organe i sustave. Mycobacterium tuberculosis prenosi se kapljicama u zraku pri razgovoru, kašljanju i kihanju pacijenta [2]. Najčešće, nakon infekcije mikobakterijama, bolest se odvija u asimptomatskom, latentnom obliku (tubinifikacija), ali oko jedan od deset latentnih infekcija se na kraju pretvara u aktivni oblik.

Klasični simptomi plućne tuberkuloze su produljeni kašalj s ispljuvkom, ponekad s hemoptizom, pojavljuje se u kasnijim fazama, groznica, slabost, noćno znojenje i značajan gubitak težine.

Postoje otvoreni i zatvoreni oblici tuberkuloze. U otvorenom obliku u sputumu ili drugim prirodnim izlučevinama pacijenta (urin, fistulni iscjedak, rijetko - izmet), nalazi se mikobakterija tuberkuloza. Otvoreni oblik uključuje i one tipove respiratorne tuberkuloze, u kojima, čak iu odsutnosti bakterijske ekskrecije, postoje jasni znakovi poruke lezije s vanjskim okolišem: šupljina u plućima, bronhijalna tuberkuloza (osobito oblik čira), bronhijalna ili torakalna fistula, gornja tuberkuloza respiratornog trakta. Ako se pacijent ne pridržava higijenskih mjera, može postati zarazan za druge. S "zatvorenim" oblikom tuberkuloze, mikobakterije u sputumu se ne otkrivaju dostupnim metodama, pacijenti s ovim oblikom nisu epidemiološki opasni ili malo opasni za druge.

Dijagnostika tuberkuloze temelji se na fluorografiji i rendgenskom snimanju zahvaćenih organa i sustava, mikrobiološkom ispitivanju različitih bioloških materijala, tuberkulinskom testu kože (Mantoux test), kao i na metodi molekularne genetske analize (PCR metoda) i sl. Liječenje je složeno i dugotrajno, što zahtijeva unos lijekova za najmanje šest mjeseci. Osobe koje su u kontaktu s pacijentom pregledane su fluorografijom ili Mantoux reakcijom, uz mogućnost propisivanja profilaktičkog liječenja anti-tuberkuloznim lijekovima.

Značajne poteškoće u liječenju tuberkuloze javljaju se kada je uzročnik otporan na lijekove protiv tuberkuloze u glavnoj i, rjeđe, rezervnoj seriji, što se može otkriti samo mikrobiološkim pregledom. Rezistencija isoniazida i rifampicina također se može utvrditi PCR-om. Prevencija tuberkuloze temelji se na programima probira, stručnim pregledima, kao i na cijepljenju djece s BCG cjepivom ili BCG-M.

Smatra se da je M. tuberculosis zaražen s oko trećine svjetske populacije, [3] a otprilike svake sekunde dolazi do novog slučaja infekcije. [4] Udio ljudi koji svake godine obolijevaju od tuberkuloze u svijetu ne mijenja se niti se smanjuje, ali zbog rasta stanovništva apsolutni broj novih slučajeva i dalje raste. [4] U 2007. bilo je 13,7 milijuna slučajeva kronične aktivne tuberkuloze, 9,3 milijuna novih slučajeva i 1,8 milijuna smrtnih slučajeva, uglavnom u zemljama u razvoju. [5] Osim toga, sve više ljudi u razvijenim zemljama postaju zaraženi tuberkulozom jer imunološki sustav slabi zbog korištenja imunosupresivnih lijekova, zlouporabe tvari i posebno tijekom infekcije HIV-om. Širenje tuberkuloze u svijetu je neravnomjerno, oko 80% populacije u mnogim azijskim i afričkim zemljama ima pozitivan tuberkulinski test, a samo 5-10% američke populacije ima pozitivan test. [1] Prema nekim podacima, stopa zaraze odraslih u Rusiji je otprilike 10 puta veća nego u razvijenim zemljama. [6]

Zastarjelo ime plućne tuberkuloze je bolest (od riječi wither). Riječ tuberkuloza ranije je korištena kao naziv za tuberkulozu bubrega i nekih drugih unutarnjih parenhimskih organa (jetra, slezena) i žlijezda (na primjer, slinovnica). Vanjska tuberkuloza (koža, sluznice, limfni čvorovi) nazvana je scrofula.

Za osobu je bolest socijalno ovisna. [7] Do 20. stoljeća tuberkuloza je bila gotovo neizlječiva. Trenutno je razvijen sveobuhvatan program za identifikaciju i liječenje bolesti u ranim fazama njezina razvoja. [8] [9]

Sadržaj

Povijesni podaci

Davno prije otkrića prirode zaraznih bolesti, pretpostavljalo se da je tuberkuloza zarazna bolest. U babilonskom kodeksu Hammurabi, sadržano je pravo na razvod od bolesne žene, koja je imala simptome plućne tuberkuloze. U Indiji, Portugalu i Veneciji postoje zakoni koji zahtijevaju prijavu svih takvih incidenata.

U 17. stoljeću Franjo Silvius je najprije povezao granulome, pronađene u raznim tkivima tijekom obdukcije, sa znakovima konzumacije.

Godine 1819. francuski liječnik Rene Laennec predložio je metodu auskultacije pluća koja je bila od velike važnosti u razvoju metoda za dijagnosticiranje tuberkuloze.

Godine 1822. engleski je liječnik James Carson izrazio ideju i napravio prvi, ali neuspješan, pokušaj liječenja plućne tuberkuloze umjetnim pneumotoraksom (uvođenjem zraka u pleuralnu šupljinu). [10] Šest desetljeća kasnije, 1882., Talijan Carlo Forlanini uspio je ovu metodu provesti u praksi. A. N. Rubel bio je prvi koji je 1910. godine primijenio umjetni pneumotoraks u Rusiji.

Hermann Bremer je 1863. godine u Njemačkoj osnovao sanatorij za tuberkulozu.

Godine 1865. francuski morski liječnik Jean-Antoine Vilmen promatrao je širenje tuberkuloze na brodu od jednog bolesnog mornara. Kao dokaz zarazne prirode, liječnik je skupio flegmu pacijenata i natopio ga leglom za zamorce. Zaušnjak se razbolio od tuberkuloze i umro - istraživač je dokazao da je tuberkuloza zarazna ("virulentna") bolest. Infektivnu prirodu tuberkuloze potvrdio je njemački patolog Julius Conheim 1879. godine. Stavio je dijelove organa od pacijenata s tuberkulozom u prednju komoru oka zeca i promatrao stvaranje tuberkuloznih tuberkuloza.

Godine 1868. njemački patolog Theodor Langhans otkrio je gigantske stanice u tuberkuloznoj tuberkulozi, kasnije nazvanoj po njemu.

Godine 1882. u Njemačkoj je Robert Koch, nakon 17 godina rada u laboratoriju, otkrio uzročnika tuberkuloze, koji se zvao Kochov bacil (BC). U mikroskopskom pregledu sputuma bolesnika s tuberkulozom pronašao je patogena nakon bojenja lijeka vesuvinom i metilenskim plavim. Potom je izolirao čistu kulturu patogena i uzrokovao je tuberkulozu u pokusnih životinja. Trenutno, TB liječnici koriste termin MBT (Mycobacterium tuberculosis).

Godine 1882.-1884. Franz Zil i Friedrich Nelsen (Njemačka) predložili su učinkovitu metodu bojenja Mycobacterium tuberculosis koja je otporna na kiseline.

Godine 1887. otvorena je prva tuberkuloza protiv tuberkuloze u Edinburghu.

Godine 1890. Robert Koch prvi je primio tuberkulin, koji je opisao kao "ekstrakt glicerina u vodi kultura tuberkuloze". Za dijagnostičke svrhe, Koch je predložio subkutani test s uvođenjem tuberkulina. Na kongresu liječnika u Berlinu Koch je izvijestio o mogućem preventivnom i čak terapeutskom učinku tuberkulina, testiranom u pokusima na zamorcima i primijenjen na sebe i svog suradnika (koji je kasnije postao njegova supruga). Godinu dana kasnije u Berlinu je donesen službeni zaključak o visokoj učinkovitosti tuberkulina u dijagnostici, ali su terapeutska svojstva tuberkulina opisana kao kontradiktorna, budući da je tijek bolesti bio naglo pogoršan.

Godine 1902. u Berlinu je održana prva Međunarodna konferencija o tuberkulozi.

Godine 1904. AI I. Abrikosov objavio je radove u kojima je opisao sliku žarišnih promjena u plućima na radiografiji tijekom početnih manifestacija tuberkuloze u odraslih (Abrikosov fokus).

Austrijski pedijatar Clemens Pirke 1907. godine predložio je kožni test tuberkulinom kako bi se identificirale osobe zaražene Mycobacterium tuberculosis i uveo koncept alergije.

Godine 1910. Charles Mantoux (Francuska) i Felix Mendel (Njemačka) predložili su intrakutani postupak primjene tuberkulina, koji se u dijagnostičkim terminima pokazao osjetljivijim od kožnog.

Godine 1912. istraživač Anton Gon (Austro-Ugarska) opisao je kalcificirani primarni tuberkulozni fokus (Gonov fokus).

Godine 1919. mikrobiolog Albert Calmette i veterinar Camille Guerin (oba iz Francuske) stvorili su vakcinski soj Mycobacterium tuberculosis za cijepljenje tuberkuloze. Vrsta je nazvana "Bacillus Calmette-Guérin (Bacilles Calmette-Guerin, BCG)". Prvi put je cjepivo BCG uvedeno u novorođenče 1921. godine.

Godine 1925. Calmett je profesoru L. A. Taraseviču predao soj BCG cjepiva, koji se nazvao BCG-1. Nakon tri godine eksperimentalnog i kliničkog ispitivanja, utvrđeno je da je cjepivo relativno bezopasno. Smrtnost od tuberkuloze među cijepljenom djecom u okolini nosača bakterija bila je manja nego kod necijepljenih. Godine 1928. preporučeno je cijepljenje BCG novorođenčadi iz žarišta tuberkulozne infekcije. Od 1935. cijepljenje se počelo provoditi u velikim razmjerima ne samo u gradovima, nego iu ruralnim područjima. Sredinom 1950-ih cijepljenje novorođenčadi postalo je obvezno. Do 1962., uglavnom je provedeno oralno cijepljenje novorođenčadi, od 1962. godine, učinkovitija intradermalna metoda primjene cjepiva korištena je za cijepljenje i revakcinaciju. Godine 1985. za cijepljenje novorođenčadi s opterećenim postnatalnim razdobljem predloženo je BCG-M cjepivo koje omogućuje smanjenje antigenog opterećenja cijepljenih.

Od sredine 1930-ih, korištena je ektomija dijela tuberkuloze zahvaćene plućima.

Godine 1943. Zelman Waxman, zajedno s Albertom Schatzom, primio je streptomicin, prvi antimikrobni lijek koji je imao bakteriostatski učinak na mikobakteriju tuberkulozu. Zanimljivo je primijetiti da je u prvim godinama primjene streptomicin imao izrazito visoku anti-tuberkuloznu aktivnost: čak je i ispiranje iz bočice, gdje se prethodno nalazio liofizat lijeka, imalo klinički učinak. No, nakon samo 10 godina, učinkovitost lijeka se značajno smanjila, a sada je njegov klinički učinak minimalan. Do kraja 20. stoljeća opseg antibakterijskih lijekova koji se koriste u ftiologiji znatno su se proširili.

epidemiologija

Prema informacijama SZO, zaraženo je oko 2 milijarde ljudi, trećina ukupne svjetske populacije. [12] Trenutno 9 milijuna ljudi diljem svijeta svake godine oboli od tuberkuloze, od kojih 3 milijuna umire od komplikacija. (Prema drugim podacima, 8 milijuna ljudi oboli od tuberkuloze svake godine, a 2 milijuna umre. [13])

U Ukrajini, 1995. godine, WHO je proglasio epidemiju tuberkuloze.

Primijećeno je da učestalost tuberkuloze ovisi o nepovoljnim uvjetima (opterećenju stresom), kao io individualnim karakteristikama ljudskog tijela (na primjer, na krvnu skupinu i starost bolesne osobe). Od općenito slučajeva dominira dobna skupina od 18 do 26 godina. [14]

Međutim, unatoč toj činjenici, u zemljama u kojima je učestalost tuberkuloze značajno smanjena - poput Amerike - statistička skupina starijih osoba postala je dominantna među bolesnima. [15]

Postoji nekoliko čimbenika koji uzrokuju da osoba bude podložnija tuberkulozi:

HIV je postao najznačajniji u svijetu;
Pušenje (osobito više od 20 cigareta dnevno) povećava šanse za tuberkulozu za 2-4 puta [16];
Dijabetes. [17]

Tuberkuloza u Rusiji

U 2007. godini u Rusiji je zabilježeno 117 738 bolesnika s novootkrivenom tuberkulozom u aktivnom obliku (82,6 na 100 tisuća stanovnika), što je za 0,2% više nego u 2006. godini.

U 2009. godini zabilježeno je 105.530 slučajeva novodijagnosticirane aktivne tuberkuloze u Rusiji (107.988 slučajeva u 2008.). Stopa incidencije tuberkuloze iznosila je 74,26 na 100 tisuća stanovnika (u 2008. - 75,79 na 100 tisuća). [18]

Najveće stope incidencije u 2009., kao iu prethodnim godinama, zabilježene su u Dalekom istoku (124,1), sibirskom (100,8), uralskom (73,6) federalnom okrugu. U petnaest subjekata Ruske Federacije, stopa incidencije je 1,5 puta ili viša od nacionalnog prosjeka: Židovska autonomna regija (159,5), Amurska regija (114,4), Omska regija (112,0), regija Kemerovo (110,9), Regija Irkutsk (101.2), Novosibirsk (98.10), Kurgan (94.94), pokrajine Sahalin (94.06), republike Tyva (164.2), Burjatija (129.8), Khakassia (103.6), Altai (97,45), Primorski (188,3), Habarovsk (110,0) i Altai (102,1).

U svih novodijagnosticiranih bolesnika s tuberkulozom, bolesnici s bacilarnim bakterijama (bakterijska izlučevina) u 2007. godini iznosili su 40% (47.239 osoba, stopa je bila 33,15 na 100 tisuća stanovnika).

U Rusiji je stopa smrtnosti od tuberkuloze u 2007. iznosila 18,1 ljudi na 100 tisuća stanovnika (7% manje nego u 2006.), tako da od tuberkuloze godišnje umre oko 25 000 ljudi (u prosjeku u Europi stopa smrtnosti od tuberkuloze oko 3 puta manje). U strukturi smrtnosti od zaraznih i parazitskih bolesti u Rusiji udio umrlih od tuberkuloze iznosi 70%. [19]

Prema službenim statistikama, stopa smrtnosti od tuberkuloze u razdoblju od siječnja do rujna 2011. smanjena je za 7,2% u usporedbi s istim razdobljem 2010. [20].

Tuberkuloza u Bjelorusiji

U Bjelorusiji, tuberkuloza godišnje pogađa oko 5 tisuća ljudi. Cjepivo protiv tuberkuloze u jednom je trenutku ozbiljno smanjilo morbiditet u djetinjstvu, koji je i dalje jedan od najnižih u post-sovjetskom prostoru.

Tuberkuloza u Ukrajini

U Ukrajini je epidemija tuberkuloze prešla u kategoriju nacionalnog problema, jer je postalo teško upravljati. Danas, ova bolest obuhvaća oko 700 tisuća ljudi, od kojih je 600 tisuća u ambulanti, uključujući 142 tisuće s otvorenim oblikom tuberkuloze. Službeno, broj oboljelih od tuberkuloze premašio je 1% stanovništva, ali stručnjaci, ne bez razloga, vjeruju da se stvarni broj pacijenata značajno razlikuje od službene statistike. Svake se godine broj pacijenata poveća za 40 tisuća, 10 tisuća umire godišnje. [22]

kartica

Epidemiološke karte

U 2007. godini, prevalencija tuberkuloze na 100.000 ljudi bila je najveća u podsaharskoj Africi i također relativno visoka u Aziji. [5]

Gustoća godišnjeg otkrivanja novih slučajeva tuberkuloze je 22 zemlje, što prema WHO čini 80% svih novih slučajeva tuberkuloze. 2007.

Učestalost tuberkuloze u svijetu. Slučajevi na 100 tisuća stanovnika:> 300; 200-300; 100-200; 50-100; [23]

Ozbiljnost tuberkuloze u svijetu. U 2010. godini gotovo trećina stanovništva je zaražena Mycobacterium tuberculosis.

Patogen - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Uzročnici tuberkuloze su mikobakterije - bakterije otporne na kiseline iz roda Mycobacterium. Poznato je ukupno 74 vrste mikobakterija. Rasprostranjeni su u tlu, vodi, među ljudima i životinjama. Međutim, ljudska tuberkuloza uzrokuje uvjetno izolirani kompleks koji uključuje Mycobacterium tuberculosis (ljudska vrsta), Mycobacterium bovis (goveda), Mycobacterium africanum, Mycobacterium bovis BCG (BCG soj goveda), Mycobacterium microti, Mycobacterium canettii U novije vrijeme ona uključuje Mycobacterium pinnipedii, Mycobacterium caprae, filogenetski relevantne za Mycobacterium microti i Mycobacterium bovis.

Tuberkuloza, uzrokovana različitim tipovima mikobakterija, prilično se razlikuje od drugih. Glavna karakteristika Mycobacterium tuberculosis (MBT) je patogenost koja se manifestira u virulenciji. Virulentnost može značajno varirati ovisno o čimbenicima okoline i manifestirati se na različite načine ovisno o stanju mikroorganizma koji je podvrgnut bakterijskoj agresiji.

Patogeneza i patološka anatomija

U organima zahvaćenim tuberkulozom (pluća, mokraćni sustav, limfni čvorovi, koža, kosti, crijeva itd.) Razvija se specifična “hladna” tuberkulozna upala koja je pretežno granulomatozna i dovodi do stvaranja višestrukih tuberkuloza s tendencijom raspadanja.

Primarna infekcija s Mycobacterium tuberculosis i latentnim tijekom tuberkulozne infekcije

Od velike je važnosti primarna lokalizacija infektivnog fokusa. Razlikuju se sljedeći načini prijenosa tuberkuloze:

U zraku. Mycobacterium tuberculosis ulazi u zrak kapljicama pri kašljanju, razgovoru i kihanju bolesnika s aktivnom tuberkulozom. Kada se udahnu, te kapljice s mikobakterijama ulaze u pluća zdrave osobe. To je najčešći put infekcije.
Probavnog. Prodiranje se odvija kroz probavni trakt. Posebni pokusi na životinjama pokazuju da prehrambena metoda zahtijeva znatno veći broj mikobakterija nego s aerogenom infekcijom. [izvor nije naveden 466 dana] Ako su jedna ili dvije mikobakterije dovoljne kada se udahnu, onda kontaminacija hrane zahtijeva stotine mikroba. [izvor nije naveden 466 dana]
Pin. Opisani su slučajevi infekcije kroz konjunktivu očiju male djece i odraslih. U isto vrijeme, nađeni su akutni konjunktivitis i upala suzne vrećice. Infekcija tuberkulozom kroz kožu je rijetka.
Intrauterina infekcija tuberkulozom. Mogućnost infekcije fetalne tuberkuloze tijekom fetalnog života utvrđena je u skupini djece koja su umrla u prvim danima nakon rođenja. Infekcija se događa kada je posteljica zaražena tuberkulozom ili kada je posteljica zaražena tijekom rođenja s majkom koja boluje od tuberkuloze. Ovaj način zaraze tuberkulozom je iznimno rijedak.

Dišni sustav zaštićen je od prodora mikobakterija mukokiliarnim klirensom (sekrecija sluzi iz vrčastih stanica respiratornog trakta, koja lijepi prihvaćene mikobakterije, te daljnje uklanjanje mikobakterija valovitim oscilacijama cilijarnog epitela). Povreda mukocilijarnog klirensa u akutnoj i kroničnoj upali gornjih dišnih puteva, dušnika i velikih bronha, kao i pod utjecajem otrovnih tvari, omogućuje ulazak mikobakterija u bronhiole i alveole, nakon čega se povećava vjerojatnost infekcije i tuberkuloze.

Mogućnost infekcije prehrambenim putem potječe od stanja crijevnog zida i njegove apsorpcijske funkcije.

Tuberkulozni patogeni ne izlučuju egzotoksin koji bi mogao stimulirati fagocitozu. Mogućnosti fagocitoze mikobakterija u ovoj fazi su ograničene, tako da se prisutnost male količine patogena u tkivima ne pojavljuje odmah. Mikobakterije su izvan stanica i polako se razmnožavaju, a tkiva neko vrijeme zadržavaju normalnu strukturu. Ovo stanje se naziva "latentni mikrobizam". Bez obzira na početnu lokalizaciju, oni ulaze u regionalne limfne čvorove s limfnim protokom, a zatim se limfogeno šire po cijelom tijelu - javljaju se primarne (obvezujuće) mikobakterije. Mikobakterije se zadržavaju u organima s najrazvijenijim mikrocirkulacijskim slojem (pluća, limfni čvorovi, kortikalni sloj bubrega, epifize i metafiza tubularnih kostiju, ampulno-fimbralni odjeli jajovoda, uvealni trakt oka). Kako se patogen nastavlja umnožavati, a imunitet još nije formiran, populacija patogena se značajno povećava. [24]

Međutim, fagocitoza počinje na mjestu velikog broja mikobakterija. U početku, patogeni počinju fagocitirati i uništiti polinuklearne leukocite, ali neuspješno - svi umiru kada dođu u kontakt s uredom zbog slabog baktericidnog potencijala.

Zatim su makrofagi povezani s MBT fagocitozom. Međutim, MBT sintetizira ATP-pozitivne protone, sulfate i čimbenike virulencije (faktore kabela), što rezultira poremećajem funkcije lizosoma makrofaga. Formiranje fagolizosoma postaje nemoguće, stoga lizosomski enzimi makrofaga ne mogu utjecati na apsorbirane mikobakterije. MBT se nalaze unutar stanice, i dalje rastu, množe se i sve više oštećuju stanicu domaćina. Makrofagi postupno umiru, a mikobakterije ponovno ulaze u izvanstanični prostor. Taj se proces naziva "nepotpuna fagocitoza".

Stečena stanična imunost

Osnova stečenog staničnog imuniteta je učinkovita interakcija makrofaga i limfocita. Od posebnog značaja je kontakt makrofaga s T-pomagačima (CD4 +) i T-supresorima (CD8 +). Makrofagi koji su apsorbirali MBT eksprimiraju mikobakterijske antigene (u obliku peptida) na svojoj površini i oslobađaju interleukin-1 (IL-1) u međustanični prostor, koji aktivira T-limfocite (CD4 +). S druge strane, T-pomoćne stanice (CD4 +) interagiraju s makrofagima i opažaju informacije o genetskoj strukturi patogena. Senzibilizirani T-limfociti (CD4 + i CD8 +) izlučuju kemotoksine, gama-interferon i interleukin-2 (IL-2), koji aktiviraju migraciju makrofaga prema mjestu MBT, povećavaju enzimatsku i ukupnu baktericidnu aktivnost makrofaga. Aktivirani makrofagi intenzivno proizvode reaktivne vrste kisika i vodikov peroksid. To je takozvana eksplozija kisika; Utječe na patogene fagocitozne tuberkuloze. Uz istovremenu izloženost L-argininu i faktoru tumorske nekroze-alfa nastaje dušikov oksid NO, koji također ima antimikrobni učinak. Kao rezultat svih tih procesa, destruktivno djelovanje MBT na fagolizosome slabi, a bakterije uništavaju lizosomski enzimi. Uz odgovarajući imunološki odgovor, svaka sljedeća generacija makrofaga postaje sve više imunokompetentna. Medijatori koje izlučuju makrofagi također aktiviraju B-limfocite odgovorne za sintezu imunoglobulina, ali njihova akumulacija u krvi ne utječe na otpornost tijela na MBT. Međutim, B-limfocitna proizvodnja opsonirajućih antitijela, koja obuhvaćaju mikobakterije i potiču njihovo lijepljenje, korisna je za daljnju fagocitozu.

Povećanje enzimske aktivnosti makrofaga i njihovo oslobađanje raznim medijatorima može dovesti do pojave hipersenzitivnih (GST) stanica s odgođenim tipom na MBT antigene. Makrofagi se transformiraju u divovske epitelioidne Langhansove stanice koje su uključene u ograničavanje područja upale. Formira se eksudativno-produktivni i produktivni tuberkulozni granulom, čije formiranje ukazuje na dobar imunološki odgovor na infekciju i sposobnost tijela da lokalizira mikobakterijsku agresivnost. Na vrhuncu granulomatozne reakcije u granulomu su T-limfociti (prevladavaju), B-limfociti, makrofagi (izvode fagocitozu, izvode afektorske i efektorske funkcije); makrofagi se postupno transformiraju u epitelioidne stanice (izvodi se pinocitoza i sintetiziraju se hidrolitički enzimi). U središtu granuloma, koji se formira iz tijela makrofaga koji su umrli u kontaktu s Uredom, može nastati mala površina kazeozne nekroze.

Reakcija HNL-a javlja se 2-3 tjedna nakon infekcije, a nakon 8 tjedana nastaje prilično izražena stanična imunost. Nakon toga usporava se reprodukcija mikobakterija, njihov ukupni broj se smanjuje, specifična upalna reakcija se smanjuje. Međutim, ne dolazi do potpunog uklanjanja patogena iz žarišta upale. Preostali MBT su lokalizirani intracelularno (L-oblici) i sprečavaju stvaranje fagolizosoma, stoga nisu dostupni za lizosomske enzime. Takav imunitet protiv tuberkuloze naziva se nesterilnim. Preostali MBT podržavaju populaciju osjetljivih T-limfocita i osiguravaju odgovarajuću razinu imunološke aktivnosti. Dakle, osoba može održavati MBT u svom tijelu dulje vrijeme ili čak doživotno. Kada je imunitet oslabljen, postoji opasnost od aktivacije preostale populacije Ureda i bolesti tuberkuloze.

Općenito, rizik od razvoja tuberkuloze kod novo zaražene osobe je oko 8% u prve 2 godine nakon infekcije, postupno se smanjuje u narednim godinama.

Pojava klinički značajne tuberkuloze

U slučaju nedovoljne aktivacije makrofaga, fagocitoza je neučinkovita, umnožavanje ureda makrofagima nije kontrolirano i stoga se događa eksponencijalno. Fagocitne stanice se ne nose s količinom rada i masovno umiru. Istovremeno veliki broj medijatora i proteolitičkih enzima koji oštećuju susjedna tkiva ulaze u izvanstanični prostor. Pojavljuje se neka vrsta „ukapljivanja“ tkiva, formira se poseban hranjivi medij koji potiče rast i reprodukciju izvanstanično lociranog ILO-a.

Velika populacija MBT-a narušava ravnotežu u imuni obrani: broj T-supresora (CD8 +) raste, imunološka aktivnost T-pomagača (CD4 +) opada. U početku se dramatično povećava, a zatim slabi HRT na antigene u uredu. Upalna reakcija postaje uobičajena. Propusnost vaskularnog zida se povećava, proteini plazme, leukociti i monociti ulaze u tkiva. Formiraju se tuberkulozni granulomi u kojima prevladava kazeozna nekroza. Infiltracija vanjskog sloja polinuklearnim leukocitima, makrofagima i limfoidnim stanicama raste. Pojedinačni se granulomi spajaju, povećava se ukupna količina tuberkuloznih lezija. Primarna infekcija pretvara se u klinički izraženu tuberkulozu.

Klinički oblici tuberkuloze

Najčešće tuberkuloza zahvaća dišne organe (uglavnom pluća i bronhije) i urogenitalni sustav. Kod osteoartikularnih oblika tuberkuloze najčešći su lezije kralježnice i zdjelične kosti. S obzirom na to, razlikuju se dvije glavne vrste tuberkuloze: plućna tuberkuloza i ekstra-plućna tuberkuloza.

Plućna tuberkuloza

Plućna tuberkuloza može imati različite oblike:

Na temelju stupnja prevalencije plućne tuberkuloze postoje:

latentna tuberkuloza
diseminirana tuberkuloza;
miliarna tuberkuloza;
žarišna (ograničena) tuberkuloza;
infiltrativna tuberkuloza;
kazeozna upala pluća;
tuberkuloma;
kavernozna tuberkuloza;
fibro-kavernozna tuberkuloza;
cirotična tuberkuloza.

Mnogo rjeđe su pleuralna tuberkuloza, laringealna i trahealna tuberkuloza.

Ekstrapulmonalna tuberkuloza

Ekstrapulmonalna tuberkuloza može biti lokalizirana u bilo kojem ljudskom organu. Razlikuju se sljedeći oblici izvanplućne tuberkuloze:

Tuberkuloza probavnog sustava - najčešće pogađa distalno tanko crijevo i cekum;
Tuberkuloza genitourinarnog sustava - oštećenje bubrega, urinarni trakt, genitalni organi;
Tuberkuloza središnjeg živčanog sustava i moždane ovojnice - oštećenje kičmene moždine i mozga, moždane moždine (tuberkulozni meningitis);
Tuberkuloza kostiju i zglobova - najčešće pogađa kosti kralježnice;
Tuberkuloza kože;
Tuberkuloza oka.

Glavne kliničke manifestacije

Plućna tuberkuloza može biti asimptomatska ili neosjetljiva dugo vremena i može se slučajno otkriti tijekom fluorografije ili na rendgenskom snimanju prsnog koša. Činjenica zasađivanja tijela mikrobakterijom tuberkuloze i formiranje specifične imunološke hiperreaktivnosti također se može ustanoviti kada se provode tuberkulinski testovi.

U slučajevima kada se tuberkuloza očituje klinički, obično su prvi simptomi nespecifične manifestacije opijenosti: slabost, bljedilo, umor, letargija, apatija, niska temperatura (oko 37 ° C, rijetko iznad 38 °), znojenje, posebno uznemiravanje pacijenta noću, gubitka težine Često je otkrivena limfadenopatija, generalizirana ili ograničena na skupinu limfnih čvorova - povećanje veličine limfnih čvorova. Ponekad je moguće identificirati specifičnu leziju limfnih čvorova - "hladnu" upalu.

U krvi bolesnika s tuberkulozom ili osjemenjenih tuberkuloznim mikobakterijama, laboratorijski testovi često otkrivaju anemiju (smanjenje broja crvenih krvnih stanica i sadržaja hemoglobina), umjerenu leukopeniju (smanjenje broja leukocita). Neki stručnjaci tvrde da je anemija i leukopenija kod infekcije tuberkulozom posljedica utjecaja mikobakterijskih toksina na koštanu srž. Prema drugoj točki gledišta, sve je upravo suprotno - mikobakterija tuberkuloza uglavnom „napada“ uglavnom na oslabljene pojedince - ne nužno pateći od klinički izraženih stanja imunodeficijencije, već, u pravilu, blago smanjenog imuniteta; ne mora nužno patiti od klinički teške anemije ili leukopenije, ali ima te parametre u blizini donje granice norme, itd. U takvom tumačenju, anemija ili leukopenija nisu izravna posljedica tuberkulozne infekcije, nego, naprotiv, njezin preduvjet i postojanje prije faktora bolesti (premorbidnog),

Nadalje, tijekom razvoja bolesti, više ili manje očiti simptomi zahvaćaju zahvaćeni organ. Kod plućne tuberkuloze, to je kašalj, iscjedak sputuma, šištanje u plućima, curenje iz nosa, ponekad otežano disanje ili bol u prsima (obično ukazuje na pridržavanje tuberkulozne upale pluća), hemoptizu. Kod crijevne tuberkuloze - ove ili druge disfunkcije crijeva, konstipacija, proljev, krv u izmetu itd. U pravilu (ali ne uvijek) plućne su lezije primarne, a druge organe sekundarno zahvaća hematogena diseminacija. No postoje slučajevi razvoja tuberkuloze unutarnjih organa ili tuberkuloznog meningitisa bez ikakvih kliničkih ili radioloških znakova plućnih lezija i bez takvih povijest lezija.

prevencija

Glavna prevencija tuberkuloze danas je BCG cjepivo (BCG). Sukladno Nacionalnom kalendaru preventivnih cijepljenja, cijepljenje se provodi u rodilištu bez kontraindikacija za prva 3 do 7 dana djetetova života. U 7 i 14 godina s negativnom Mantoux reakcijom i odsustvom kontraindikacija, provodi se revakcinacija.

Kako bi se otkrila tuberkuloza u ranim stadijima, svi odrasli bi trebali biti podvrgnuti fluorografskom pregledu u klinici najmanje 1 put godišnje (ovisno o struci, zdravstvenom statusu i članstvu u raznim "rizičnim skupinama"). Također, s dramatičnom promjenom u Mantoux reakciji u usporedbi s prethodnom (tzv. "Bend"), ftisijatrici se može ponuditi profilaktička kemoterapija s nekoliko lijekova, obično u kombinaciji s hepatoprotektorima i vitaminima B. [27]

Tuberkulozna terapija

Liječenje tuberkuloze, osobito njenih izvanplućnih oblika, složena je stvar koja zahtijeva puno vremena i strpljenja, kao i integrirani pristup.

Zapravo, od samog početka primjene antibiotske terapije pojavio se fenomen otpornosti na lijekove. Fenomen je zato što mikobakterija nema plazmide, a populacijska otpornost mikroorganizama na antibakterijske lijekove tradicionalno je opisana u mikrobnoj stanici prisutnošću R-plazmida (iz engleskog. Resistance - resistance). Međutim, unatoč toj činjenici, zabilježena je pojava ili nestanak rezistencije na lijek u jednom soju MBT. Kao rezultat, pokazalo se da su sekvence IS odgovorne za aktiviranje ili deaktiviranje gena odgovornih za otpornost.

Vrste otpornosti na uzročnike tuberkuloze

Razlikujte otpornost na lijekove:

Primarno rezistentni mikroorganizmi uključuju sojeve izolirane iz pacijenata koji nisu prethodno primili specifičnu terapiju ili koji su primali lijekove mjesec dana ili manje. Kada je nemoguće razjasniti uporabu anti-tuberkuloznih lijekova, koristi se pojam "početna otpornost". Ako je rezistentni soj izoliran od pacijenta na pozadini protu-tuberkulozne terapije koja se provodi mjesec dana ili više, rezistencija se smatra "stečenom". Učestalost primarne rezistencije na lijekove obilježava epidemiološko stanje populacije uzročnika tuberkuloze. Dobivena otpornost na lijekove među novodijagnosticiranim bolesnicima smatra se rezultatom neuspješnog liječenja - to jest, postojali su čimbenici koji su doveli do smanjenja sistemske koncentracije kemoterapijskih lijekova u krvi i njihove učinkovitosti, dok su istodobno izazvali zaštitne mehanizme u mikobakterijskim stanicama.

U strukturi otpornosti na mikobakterije tuberkuloze postoje:

Monorezistentnost - otpornost na jedan od anti-tuberkuloznih lijekova, očuvana je osjetljivost na druge lijekove. Kada se koristi kompleksna terapija, monorezistentnost se vrlo rijetko otkriva i, u pravilu, streptomicinu (u 10-15% slučajeva među novodijagnosticiranim bolesnicima).
Poli-otpornost - otpornost na dva ili više lijekova.
Višestruka otpornost na lijekove (MDR) - rezistencija na izoniazid i rifampicin istovremeno (bez obzira na prisutnost rezistencije na druge lijekove). Obično je popraćena rezistencijom na streptomicin, itd. Trenutno je MDR patogenih tuberkuloza postala epidemiološki opasna pojava. Izračuni pokazuju da otkrivanje patogena s MDR-om u više od 6,6% slučajeva (među novodijagnosticiranim pacijentima) zahtijeva promjenu strategije Nacionalnog programa za tuberkulozu. U Rusiji, prema praćenju otpornosti na lijekove, učestalost MDR-a među novodijagnosticiranim pacijentima kreće se od 4 do 15%, među relapsima - 45–55%, a među slučajevima neuspješnog liječenja - do 80%.
Super stabilnost - rezistencija na više lijekova u kombinaciji s rezistencijom na fluorokinolone i na jednu od injekcija (kanamicin, amikacin, kapreomicin). Tuberkuloza uzrokovana sojevima sa superstabilnošću predstavlja izravnu prijetnju životu pacijenata, budući da preostali lijekovi protiv tuberkuloze druge linije nemaju izražen učinak. Od 2006. godine u nekim je zemljama organizirano praćenje širenja sojeva mikobakterija sa superstabilnošću. U inozemstvu je uobičajeno označiti ovu varijantu MDR-a kao XDR (ekstremna otpornost na lijekove).
Cross-resistance - kada nastanak otpornosti na jedan lijek dovodi do otpornosti na druge lijekove. Kod M. tuberculosis rezistentne mutacije općenito nisu međusobno povezane. Posebno se često javlja unakrsna rezistencija unutar iste skupine lijekova, na primjer, aminoglikozidi, što je posljedica istog "cilja" ove skupine lijekova. U godišnjem izvješću Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) zabilježen je oštar porast višestruke i višestruke otpornosti među "pekinškim" sojem. Globalni trend je smanjenje učinkovitosti antibakterijskih lijekova.

Danas je osnova liječenja tuberkuloze višekomponentna anti-tuberkulozna kemoterapija (J04 Anti-tuberculosis drugs).

Trodijelni režim liječenja

Na početku anti-tuberkulozne kemoterapije razvijena je i predložena trokomponentna terapija prvog reda:

Ova je shema postala klasika. Vladala je desetljećima u ftiologiji i mogla je spasiti živote velikog broja bolesnika s tuberkulozom, ali se danas iscrpila u obliku visoke toksičnosti PASK-a i nemogućnosti produljene uporabe streptomicina.

Četverodjelni tretman

Istovremeno, u vezi s povećanjem rezistencije mikobakterijskih sojeva izoliranih iz bolesnika, postalo je potrebno ojačati režime anti-tuberkulozne kemoterapije. Kao rezultat toga, razvijena je četverodjelna shema prve linije kemoterapije (DOTS - strategija korištena za zarazu vrlo osjetljivih sojeva):

Streptomicin se ponekad koristi umjesto etambutola u shemi prve terapije protiv tuberkuloze, a uporaba kanamicina u shemi prvog reda koja se prakticira u zemljama bivšeg SSSR-a neprihvatljiva je sa stajališta SZO-a, budući da njezina uporaba u takvim slučajevima može dovesti do razvoja mikobakterijskih sojeva rezistentnih na aminoglikozide.

Taj je program razvio Karel Stiblo (Nizozemska) 1980-ih. Do danas, sustav liječenja tzv. lijekovi prve linije (uključujući izoniazid, rifampicin, pirazinamid i etambutol) česti su u 120 zemalja širom svijeta, uključujući razvijene zemlje.

U nekim post-sovjetskim zemljama (Rusija, Ukrajina), određeni broj stručnjaka smatra da je DOTS strategija nedovoljno učinkovita i značajno inferiorna u smislu sveobuhvatne strategije protiv tuberkuloze razvijene i provedene u SSSR-u, koja se temelji na razvijenoj mreži ambulanti za tuberkulozu. [izvor nije naveden 785 dana]

Ipak, u zemljama bivšeg SSSR-a, tuburkuloza otporna na više lijekova postala je široko rasprostranjena - MDR, čiji je rezultat dugogodišnja praksa korištenja nestandardnih režima liječenja tuberkuloze, kao i, eventualno, neopravdana dugoročna hospitalizacija pacijenata u bolnicama za tuberkulozu, što dovodi do bolničkog bolničkog liječenja, što dovodi do bolničke bolničke bolnice. infekcija bolesnika s rezistentnim sojevima mikobakterija.

Pet-dijelni režim liječenja

U mnogim centrima specijaliziranim za liječenje tuberkuloze, danas se radije koristi još snažnija petkomponentna shema, dodajući gore spomenutoj četve-komponentnoj shemi derivat fluorokinolona, primjerice ciprofloksacin. Uključivanje lijekova druge, treće i sljedeće generacije je ključno u liječenju tuberkuloze otporne na lijekove. Režim liječenja s lijekovima druge i sljedećih generacija podrazumijeva najmanje 20 mjeseci dnevnih lijekova. Ovaj režim je mnogo skuplji od tretmana prvog reda i jednak je oko 25.000 dolara za cijeli tečaj. Značajna ograničavajuća točka je i prisutnost velikog broja raznih vrsta nuspojava od uporabe lijekova druge i sljedećih generacija.

Ako, unatoč 4-5-komponentnom kemoterapijskom režimu, mikobakterije i dalje razvijaju otpornost na jedan ili više korištenih kemoterapijskih lijekova, onda se koriste drugi lijekovi za kemoterapiju: cikloserin, kapreomicin i drugi koji se odnose na drugu (rezervnu) seriju zbog njihove toksičnosti za ljudsko tijelo.

Bolesnici s tuberkulozom koji primaju imunosupresivne lijekove za bilo koju indikaciju, nastoje smanjiti njihovu dozu ili ih u potpunosti otkazati, smanjujući stupanj imunosupresije, ako klinička situacija bolesti koja to zahtijeva imunosupresivna terapija. Pokazalo se da pacijenti s HIV infekcijom i tuberkulozom imaju specifičnu anti-HIV terapiju paralelno s tuberkulozom, a rifampicin je kontraindiciran. [28]

Glukokortikoidi u liječenju tuberkuloze koriste se vrlo ograničeno zbog njihovog jakog imunosupresivnog učinka. Glavne indikacije za propisivanje glukokortikoida su teške, akutne upale, teške intoksikacije itd. Istodobno se glukokortikoidi propisuju relativno kratko vrijeme, u minimalnim dozama, i to samo na temelju snažne (5-komponentne) kemoterapije.

Vrlo važnu ulogu u liječenju tuberkuloze ima i spa tretman. Odavno je poznato da mikobakterija tuberkuloza ne voli dobru oksigenaciju i preferira se smjestiti u relativno slabo oksigenirane apikalne segmente plućnih režnjeva. Poboljšanje oksigenacije pluća, opaženo intenziviranjem disanja u tankom zraku planinskih odmarališta, doprinosi inhibiciji rasta i razmnožavanja mikobakterija. U istu svrhu (stvaranje stanja hiperoksigenacije na mjestima gdje se nakupljaju mikobakterije), ponekad se koristi i hiperbarična oksigenacija, itd.

Kirurško liječenje tuberkuloze također zadržava svoju važnost: u uznapredovalim slučajevima, može biti korisno primijeniti umjetni pneumotoraks, ukloniti zahvaćena pluća ili njegov lobe, isušiti šupljinu, empiem, itd. Kemoterapija je apsolutni i najvažniji način liječenja - anti-tuberkulozni lijekovi koji jamče bakteriostatike, bakteriolitički učinci, bez kojih je nemoguće postići lijek za tuberkulozu.

U umjetničkim djelima

Tema tuberkuloze bila je aktivna u klasičnoj fikciji.

Iskustva pacijenata s tuberkulozom, uključujući i posljednju fazu, mnogo su pažnje posvetila realistima Dostojevski ("Idiot") i Tolstoju ("Anna Karenina", "uskrsnuće"). Akcije romana "Čarobna planina" Thomasa Manna odvijaju se unutar zidina visokogorskog lječilišta za tuberkulozu.

U suvremenoj ruskoj literaturi, tema tuberkuloze nastavljena je u romanu Tomefeya Fryazinskoga Venera Tuberculosis [29] (objavio Ad Marginem), koji opisuje moralnu komponentu života s ovom bolešću i oštar svakodnevni život u okolini u kojoj je tuberkuloza norma.

U mjuziklu "Moulin Rouge" glavni lik umire od tuberkuloze.

Na manjkavoj koristi od tuberkuloze

Biolog V.P. Efroimson, koji je volio tragati za biološkim i biokemijskim preduvjetima ljudskog genija, istaknuo je (uključujući u svojoj knjizi Genetika genija) da neke bolesti, sa svim svojim poznatim minusima, doprinose ili povećanom uzbuđenju i kontinuiranoj aktivnosti mozga ( na primjer, giht), ili smanjenje osjećaja umora, u nedostatku kojeg osoba nastavlja, uključujući i mentalni rad, duže vrijeme. Potonji je karakterističan samo za rane faze tuberkuloze. U ovom radu dan je niz primjera poznatih povijesnih ličnosti i znanstvenika u prilog toj pretpostavci.

pogled

Prognoza bolesti u velikoj mjeri ovisi o fazi, lokalizaciji bolesti, rezistenciji patogena na lijekove i pravovremenosti početka liječenja, ali općenito je uvjetno nepovoljna. Bolest je slabo podložna kemoterapiji, kirurško liječenje je često simptomatsko ili palijativno. Invaliditet je u mnogim slučajevima stalno izgubljen, pa čak i ako je invalidnost sačuvana nakon oporavka, zabranjen je rad takvih ljudi u brojnim propisanim profesijama, kao što su učitelji osnovnih škola, učitelji u vrtićima, zaposlenici u prehrambenoj industriji ili komunalnim službama itd. liječenje omogućuje postizanje potpune rehabilitacije, ali ne jamči nemogućnost recidiva bolesti. U slučaju kasne dijagnoze ili netočnog liječenja, pacijent postaje invalid, što na kraju dovodi do njegove smrti.

Plućna tuberkuloza

Uzroci plućne tuberkuloze

Klasifikacija plućne tuberkuloze

Klinički oblici plućne tuberkuloze

Primarni kompleks tuberkuloze

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova

Žarišna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza

Diseminirana tuberkuloza pluća

Kavernozna i fibrozno-kavernozna plućna tuberkuloza

Cirotična plućna tuberkuloza

Plućna tuberkuloza

Dijagnoza plućne tuberkuloze

Liječenje i prevencija plućne tuberkuloze

Plućna tuberkuloza

Akutna miliarna tuberkuloza

Hematogena diseminirana plućna tuberkuloza

Žarišna plućna tuberkuloza

Infiltrativna plućna tuberkuloza pluća

Plućna tuberkuloza

Kavernozna plućna tuberkuloza

Vlaknasto-kavernozna plućna tuberkuloza

Tuberkulozna upala pluća

Cirotična tuberkuloza

Ostali oblici

Dijagnoza plućne tuberkuloze

tuberkuloza

Sadržaj

Povijesna pozadina Uredi

Uzročnik je Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Patogeneza i patološka anatomija Uredi

Tuberkuloza primarne infekcije mikobakterijama i skriveni tijek tuberkulozne infekcije Uredi

Stečeni stanični imunitet Uredi

Pojava klinički značajne tuberkuloze Edit

Glavne kliničke manifestacije Uredi

Prevencija Uredi

Liječenje Uredi

Epidemiologija Uredi

tuberkuloza

Sadržaj

Povijesni podaci

epidemiologija

Tuberkuloza u Rusiji

Tuberkuloza u Bjelorusiji

Tuberkuloza u Ukrajini

kartica

Patogen - Mycobacterium tuberculosis (MBT)

Patogeneza i patološka anatomija

Primarna infekcija s Mycobacterium tuberculosis i latentnim tijekom tuberkulozne infekcije

Stečena stanična imunost

Pojava klinički značajne tuberkuloze

Klinički oblici tuberkuloze

Plućna tuberkuloza

Ekstrapulmonalna tuberkuloza

Glavne kliničke manifestacije

prevencija

Tuberkulozna terapija

Vrste otpornosti na uzročnike tuberkuloze

Trodijelni režim liječenja

Četverodjelni tretman

Pet-dijelni režim liječenja

U umjetničkim djelima

Na manjkavoj koristi od tuberkuloze

pogled

Društvene Mreže